Процесс развития ДН можно представить в виде каскада взаимодействий между пусковой причиной, факторами прогрессирования и «медиаторами» прогрессирования почечной патологии. Гипергликемия является пусковым фактором, вызывающим сосудистые осложнения при СД.
Непосредственная взаимосвязь развития ДН с воздействием гипергликемии не вызывает сомнений. Подтверждением этому служит следующее:•обнаружение диабетического гломерулосклероза при вторичных формах СД (гемохроматоз, стероидный диабет);•снижение МАУ и протеинурии при длительном поддержании нормогликемии с помощью интенсивной инсулинотерапии;•развитие диабетического гломерулосклероза в почках, трансплантированных от здоровых доноров больным диабетом.Повреждающее воздействие гипергликемии на микроциркуляторное русло, в том числе на сосуды клубочков, связывают с активацией некоторых биохимических процессов, протекающих в условиях гипергликемии. К этим процессам относятся:•неферментное гликозилирование белков почечной ткани;•полиоловый путь метаболизма глюкозы;•прямая глюкотоксичность.Неферментное гликозилирование белков - это реакция между глюкозой и лизиновыми аминокислотными остатками циркулирующих или структурных белков, не требующая присутствия специфических ферментов. Процесс неферментного гликозилирования белков состоит из нескольких этапов: вначале образуются обратимые продукты гликозилирования (основания Шиффа), затем слабообратимые - продукты Амадори и, наконец, необратимые конечные продукты гликозилирования.Гликозилирование структурных белков БМК и мезангия нарушает их конфигурацию, способствует потере зарядо- и размероселективности БМК и приводит к другим структурным изменениям.Продукты необратимого гликозилирования образуются в организме больного диабетом достаточно быстро - в течение нескольких месяцев. Позже даже самая тщательная компенсация метаболических нарушений не способна устранить присутствие этих продуктов.Полиоловый путь обмена глюкозы - это превращение глюкозы в сорбитол при участии фермента альдозоредуктазы. Метаболизм глюкозы по полиолово-му пути происходит преимущественно в тех органах и тканях, которые не требуют присутствия инсулина для проникновения глюкозы в клетки. К таким тканям относятся нервные волокна, хрусталик, эндотелий сосудов и клетки почечных клубочков. В результате в этих тканях накапливается сорбитол и одновременно истощаются запасы внутриклеточного миоинозитола. Подобные биохимические изменения приводят к нарушению внутриклеточной осморегуляции, отеку ткани и развитию микрососудистых осложнений.Основная масса исследований свидетельствует о ведущей роли полиолового пути обмена глюкозы в развитии диабетической полинейропатии и ретинопатии. Прямая глюкотоксичность связана с активацией фермента протеинкиназы С. Этот фермент в норме регулирует проницаемость сосудов, контрактильность, процессы пролиферации клеток, синтез вещества базальной мембраны сосудов, активность тканевых факторов роста. В условиях гипергликемии при СД происходит выраженная активация протеинкиназы С и, следовательно, активируются все контролируемые этим ферментом процессы: повышается проницаемость сосудистых стенок, ускоряются процессы склерозирования тканей, нарушается внутриорганная гемодинамика.Гиперлипидемия - это другой метаболический фактор, роль которого в прогрессировании ДН стала обсуждаться лишь в последнее время. Как для СД1, так и для СД2 наиболее характерными нарушениями липидного обмена являются накопление в сыворотке крови атерогенного холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и очень низкой плотности (ЛОНП) и триглицеридов. Содержание в плазме крови антиатерогенного холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП) не изменяется при СД1, но снижено при СД2.Долгое время дислипидемия рассматривалась только как фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза. В последние годы появились неоспоримые доказательства, что дислипидемия оказывает также и нефротоксичное действие. В работах J.Diamond с соавт. и J.Moorhead с соавт. показано, что механизм развития нефросклероза аналогичен механизму развития атеросклероза.Процесс взаимодействия липиды - почки не является однонаправленным. С одной стороны, гиперлипидемия способствует развитию патологии почек, с другой - первичная патология почек приводит к развитию гиперлипидемии. Механизм развития «порочного круга», объединяющего нарушение липидного обмена и первичное заболевание почек.О возможной взаимосвязи нарушения липидного обмена и развития ДН свидетельствует корреляционный анализ между показателями липидного обмена и величиной альбуминурии. Таким образом, можно сделать вывод, что повышение уровня холестерина крови и атерогенности сыворотки крови способствует повышению альбуминурии.Для подтверждения нефротоксичной роли гиперлипидемии у больных СД изучали морфологические изменения ткани почек у пациентов с различной выраженностью дислипидемии. Обнаружено, что нарастание тяжести нефропатии и гиперлипидемии сочетается с появлением липидогенных морфологических изменений почечной ткани: образованием внутриклеточных липидных включений, «пенистых» клеток, отложением апо-В-депозитов в почечных структурах, вокруг которых отмечается отложение коллагеновых волокон (т.е. склерозирование почечной ткани).Таким образом, получено теоретическое обоснование, что терапевтические мероприятия, направленные на нормализацию липидного обмена, должны способствовать улучшению функции почек, и, наоборот, профилактика прогрессирования патологии почек улучшит показатели липидного обмена.
Комментариев нет:
Отправить комментарий